D-vitamiini on olennainen normaalien kalsiumtasojen ylläpitämisessä, koska se edistää kalsiumin imeytymistä. D-vitamiinin puutos on hyvin yleinen ennen bariatrista kirurgiaa ja on edelleen huolenaihe sen jälkeen. Tässä kerrotaan, mitä tiede sanoo D-vitamiinin puutoksesta ennen ja jälkeen bariatrisen kirurgian sekä siitä, miten luuston terveyttä arvioidaan ja hoidetaan.
Keskeiset huomiot
- Puutosasteiksi on raportoitu ennen leikkausta 71,4–89,7 %, ja ne kasvavat BMI:n noustessa.
- Bariatrisen kirurgian jälkeen luun mineraalitiheys voi pienentyä, mutta riittävä lisäravinnehoito voi enimmäkseen korjata tämän.
- Rutiininomainen ehkäisevä lisäravinnehoito: kalsium 1 200–1 500 mg/vrk ja D-vitamiini 3 000 IU/vrk.
Preoperatiivinen vaihe
Ylipainoisilla ihmisillä on suurempi rasvamassa, joten normaalien pitoisuuksien ylläpitämiseksi tarvitaan enemmän D-vitamiinia, koska D-vitamiini sitoutuu rasvasoluihin.1 Peterson ym. havaitsivat 71,4 %:n puutosasteen 58 tutkitun potilaan joukossa, ja puutos oli yleisin vähemmistöetnisissä ryhmissä. Ihon melaniinipitoisuus on D-vitamiinin puutoksen riskitekijä, sillä melaniini estää D-vitamiinin synteesiä.1 Toisessa tutkimuksessa osoitettiin, että 89,7 %:lla potilaista 25-OH-D-taso oli alle 76,0 nmol/l, 61,2 %:lla alle 50,0 nmol/l ja 25,4 %:lla alle 25 nmol/l. BMI:n kasvaessa myös D-vitamiinin puutoksen määrä lisääntyi.2
Postoperatiivinen vaihe
On näyttöä siitä, että painonpudotusleikkaukset voivat heikentää luun mineraalitiheyttä, nopeuttaa luukatoa ja lisätä luun haurausriskiä.3 Nämä vaikutukset voidaan kuitenkin enimmäkseen kumota leikkauksen jälkeisellä riittävällä lisäravinnehoidolla.4 Seerumin kalsiumtasot pysyvät usein leikkauksen jälkeen normaaleina elimistön säätelymekanismien vuoksi. Valitettavasti ylipainoisilla ihmisillä on tyypillisesti poikkeavat 25(OH)D-tasot, koska D-vitamiinia sitoutuu rasvakudokseen ja heidän elämäntapansa on usein istuva, jolloin auringonvalolle altistuminen on vähäisempää.4 Uskotaan, että suolistohormonipitoisuuksien muutokset sleeve-gastrektomian jälkeen voivat aiheuttaa D-vitamiinin puutosta leikkauksen jälkeen.5
- Murtumariski (Lu ym.): 12 vuotta kestäneessä tutkimuksessa 1 775 potilaasta, joille oli tehty restriktiivinen toimenpide, 154:llä (8,7 %) oli murtumia. Murtumien esiintyvyys oli 1,6 % 1 vuoden kohdalla, 2,37 % 2 vuoden kohdalla, 1,69 % 5 vuoden kohdalla ja 2,06 % yli 5 vuoden jälkeen, pääasiassa raajoissa.3
- Mihmanli ym.: 119 sleeve-gastrektomian jälkeen olleesta potilaasta 32,7 % tarvitsi suuria D-vitamiiniannoksia puutoksen hoitoon 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.5
- Carrasco ym.: D-vitamiinin puutos sleeve-gastrektomian potilailla oli 31,6 % ennen leikkausta, 5,6 % 6 kuukauden kohdalla ja 15,8 % 12 kuukauden kohdalla; hyperparatyreoosi oli 57,9 % ennen leikkausta, 31,6 % 6 kuukauden kohdalla ja 5,3 % 12 kuukauden kohdalla. Potilailla, joilla oli suurempi D-vitamiinin ja kalsiumin saanti ruokavaliosta ja lisäravinteista, oli matalammat lisäkilpirauhashormonitasot, ja lähempänä ASMBS:n suosituksia oleva kalsiumin saanti liittyi vähäisempään luukatoon lannerangassa.6
- Pluskiewicz ym.: luun mineraalitiheys laski 1,2 % selkärangassa, 7 % reisiluun kaulassa ja 5,3 % koko lonkassa 6 kuukautta sleeve-gastrektomian jälkeen.7
Alla on katsaus kirurgisten potilaiden luuston terveyden arviointiin ja hoitoon (taulukko 1) sekä kalsium- ja D-vitamiinilisää koskeviin suosituksiin (taulukko 2).8
Taulukko 1 – Luuston terveyden arviointi ja hoito kirurgisilla potilailla
| Parametri | Ennen leikkausta -hoito | Leikkauksen jälkeinen hoito | Hoito |
|---|---|---|---|
| Kalsium | Seerumin parathormoni, seerumin kalsium, 25(OH)D; DXA selkärangasta ja lonkasta yli 65-vuotiaille naisille, yli 70-vuotiaille miehille ja potilaille, joilla on luukatoon tai alhaiseen luumassaan liittyviä sairauksia | 1 200–1 500 mg/vrk. Seuraa seerumin parathormonia, kalsiumia ja 25(OH)D:tä 6–12 kuukauden välein, sitten vuosittain. DXA selkärangasta ja lonkasta 2 vuotta leikkauksen jälkeen, sitten 2–5 vuoden välein | Arvioi sekundaariset syyt, jos luumassa on matala ennen leikkausta. Harkitse bisfosfonaatteja, kun luuntiheyden T-arvo on alle −2,5 |
| D-vitamiini | 25(OH)D, seerumin parathormoni | 3 000 IU/vrk tarvitaan 25(OH)D-pitoisuuden nostamiseksi yli 30 ng/ml. Seuraa seerumin parathormonia ja 25(OH)D:tä 6–12 kuukauden välein, sitten vuosittain. Vuorokauden virtsan kalsium 6 kuukauden kohdalla, sitten vuosittain | Puutoksen nopeaan korjaamiseen: yli 3 000 ja alle 6 000 IU D3-vitamiinia/vrk, tai 50 000 IU D2-vitamiinia 1–3 kertaa viikossa. Vaikea imeytymishäiriö voi edellyttää suurempia annoksia, enintään 50 000 IU D2- tai D3-vitamiinia 1–3 kertaa viikossa aina kerran vuorokaudessa. Suuria D-vitamiiniannoksia tulee antaa rajoitetun ajan, ja niiden käyttöä tulee seurata terveydenhuollon ammattilaisten toimesta |
| Proteiini | Seerumin albumiini; myös seerumin proteiini, prealbumiini ja rasvattoman massan DXA voidaan mitata | 60–80 g/vrk tai 1,1–1,5 g/kg ihannepainoa. Seuraa seerumin albumiinia 6–12 kuukauden välein, sitten vuosittain | Suun kautta annettava proteiinilisä tai tarvittaessa enteraalinen/parenteralinen ravitsemus |
| Fyysinen aktiivisuus | Ei sovellu | Kohtuullinen aerobinen fyysinen aktiivisuus vähintään 150 minuuttia/viikko, tavoitteena 300 minuuttia/viikko. Lihaskuntoharjoittelu 2–3 kertaa viikossa | Ei sovellu |
Sovellettu lähteestä Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Taulukko 2 – Suositukset kalsium- ja D-vitamiinilisäykselle
| Kalsium | D-vitamiini | |
|---|---|---|
| Kynnysarvot | Seerumin kalsium (ilman munuaissairautta): 9–10,5 mg/dl. Seerumin parathormoni: hyperparatyreoosi yli 65 pg/ml | 25(OH)D:n viitealue 30–100 ng/ml; suositeltu alue 30–50 ng/ml; insuffisienssi 20–30 ng/ml; puutos alle 20 ng/ml |
| Rutiininomainen ehkäisevä lisäys | 1 200–1 500 mg/vrk | 3 000 IU/vrk |
| Lisälähde | Kalsiumsitraatti on suositeltavampi kuin kalsiumkarbonaatti, koska sen imeytyminen ei riipu mahalaukun happamuudesta | D3 on tehokkaampi kuin D2, mutta molemmat voivat olla tehokkaita ja annosriippuvaisia |
| Lisähuomiot | Jaettuina annoksina enintään 600 mg, vähintään 2 tunnin välein rautaa sisältävistä valmisteista; kalsiumkarbonaatti tulee ottaa aterian yhteydessä, kalsiumsitraatti aterian kanssa tai ilman | Parhaan imeytymisen saavuttamiseksi D-vitamiini tulee ottaa aterian yhteydessä, joka sisältää rasvan lähteen |
| Siedettävä yläsaanti | 19–50 vuotta: 1 500 mg/vrk; yli 51 vuotta: 2 000 mg/vrk; raskaus/imetys: 2 500 mg/vrk | Yli 9 vuotta: 4 000 IU/vrk |
| Turvallisuus ja riskinarviointi | Liiallisen saannin mahdollisia haittavaikutuksia ovat muun muassa munuaiskivien riskin suureneminen, ummetus, hyperkalsiuria, hyperkalsemia, verisuonten ja pehmytkudosten kalkkeutuminen, munuaisten vajaatoiminta sekä muiden kivennäisaineiden imeytymisen häiriintyminen | Vasta-aiheita ovat hyperkalsemia tai metastaattinen kalkkeutuminen. Seerumin 25(OH)D-pitoisuus yli 50 ng/ml pitkäaikaisesti voi liittyä mahdollisiin haittavaikutuksiin; yli 100 ng/ml viittaa D-vitamiinin liikasaantiin, yli 150 ng/ml osoittaa myrkytystä. Alle 10 000 IU/vrk:n annokset eivät todennäköisesti aiheuta toksisuutta aikuisilla. Liiallinen D-vitamiinin saanti liittyy hyperkalsemiaan, hyperkalsiuriaan ja munuaiskiviin (kun siihen yhdistyy liiallinen kalsiumlisä). Herkillä alaryhmillä (granuloomia muodostavat sairaudet, krooniset sieni-infektiot, lymfooma, tiatsididiureettihoito) 25(OH)D- ja kalsiumarvoja tulee seurata huolellisesti. Seerumin kalsiumarvo on seurattava 1 kuukauden kuluttua suuren D-vitamiiniannoksen lataushoidon päättymisestä; jos kalsium on koholla, kaikki kalsiumia sisältävät D-vitamiinilisät on lopetettava ja jatkolatausta on lykättävä. Kohonnut kalsium siitä huolimatta, että kalsium- ja D-vitamiinilisät on lopetettu, edellyttää PTH-seurantaa ja lähetettä endokrinologille |
Sovellettu lähteestä Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Suuriannoksista D-vitamiinia saa käyttää vain lääkärin valvonnassa. Bariatrinen hoitotiiminne määrittää annoksen verikokeiden perusteella.
Lähteet
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Luuston terveys bariatriseen leikkaukseen jälkeen: vaikutukset hoitostrategioihin luukadon vähentämiseksi. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tämä artikkeli on tarkoitettu vain yleiseksi tiedoksi eikä korvaa henkilökohtaista lääketieteellistä neuvontaa. Keskustelkaa aina tilanteestanne, laboratoriotuloksistanne ja lisäravinteiden käytöstä bariatriseen hoitoonne kuuluvan tiimin tai terveydenhuollon ammattilaisen kanssa.