Pre-operatiivinen ajanjakso
D-vitamiini on tärkeä normaalien kalsiumtasojen ylläpitämisessä auttamalla imeytymisessä. Ylipainoisilla henkilöillä on suurempi rasvamassa, joten tarvitaan enemmän D-vitamiinia normaalien pitoisuuksien ylläpitämiseksi, koska D-vitamiini varastoituu rasvasoluihin1. Peterson et al. huomasivat, että 71,4%:lla 58 tutkitusta potilaasta oli puutos, ja suurin osa puutoksista esiintyi vähemmistöryhmissä. Melaniinipitoisuudet ihossa ovat riskitekijä D-vitamiinin puutokselle, sillä lisääntynyt pitoisuus lisää riskiä, koska melaniini estää D-vitamiinin synteesiä1. Toisessa tutkimuksessa 89,7%:lla potilaista oli 25-OH-D-tasot alle 76,0 nmol/l, 61,2% alle 50,0 nmol/l ja 25,4% alle 25 nmol/l. Kun BMI kasvoi tutkimuspopulaatiossa, myös D-vitamiinin puutosten määrä kasvoi2.
Post-operatiivinen ajanjakso
On näyttöä siitä, että painonpudotusmenetelmät voivat vaikuttaa negatiivisesti luun mineraalitiheyteen, kiihdyttää luukatoa ja lisätä luun haurautta3. Kuitenkin nämä negatiiviset vaikutukset voidaan enimmäkseen kumota riittävällä lisäravinteiden saannilla leikkauksen jälkeen4. Seerumin kalsiumtasot pysyvät usein normaalirajoissa post-operatiivisilla potilailla kehon säätelyreittien ansiosta. Valitettavasti ylipainoisilla henkilöillä on tyypillisesti epänormaalit 25(OH)D-tasot, koska D-vitamiini varastoituu rasvakudokseen ja koska istuva elämäntapa vähentää auringonvalon saantia4. Uskotaan, että muutokset suoliston hormonipitoisuuksissa hihan gastrektomian jälkeen voivat aiheuttaa D-vitamiinin puutetta post-operatiivisilla potilailla5.
Lu et al. suorittivat kahdentoista vuoden tutkimuksen havainnoidakseen murtumariskin bariatrialeikkauspotilailla. Heidän tuloksensa osoittivat, että yhteensä 1.775 potilaasta, joille tehtiin rajoittava toimenpide, 154 potilaalla (8,7%) oli murtumia. Leikkausryhmän murtumaprosentit olivat: 1,6% vuoden kohdalla, 2,37% kahden vuoden kohdalla, 1,69% viiden vuoden kohdalla ja 2,06% yli viiden vuoden kohdalla, ja suurin osa murtumista tapahtui raajoissa3.
Samoin Mihmanli et al. tutkivat 119 hihan gastrektomiapotilaan D-vitamiinitasoja ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen. Vuoden kuluttua leikkauksesta 32,7% potilaista tarvitsi suuria annoksia D-vitamiinilisää puutteen torjumiseksi5.
Carrasco et al. havaitsivat, että D-vitamiinin puutos hihan gastrektomiapotilailla oli 31,6% ennen leikkausta, 5,6% kuuden kuukauden kohdalla ja 15,8% kahdentoista kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen. Samanaikaisesti hyperparatyreoosia havaittiin 57,9%:lla ennen leikkausta, 31,6%:lla kuuden kuukauden kohdalla ja 5,3%:lla kahdentoista kuukauden kohdalla leikkauksen jälkeen. Bariatrialeikkauspotilaat, jotka saavuttivat korkeamman D-vitamiinin ja kalsiumin saannin ruokavalion ja lisäravinteiden kautta, saivat vähennettyä lisäkilpirauhashormonitasoja. Potilaiden kalsiumin saanti, joka oli lähempänä ASMBS:n suosituksia, osoitti yhteyden vähäisempään luukatoon selkärangan lannerangan alueella hihan gastrektomiapotilailla6.
Pluskiewicz et al. havaitsivat luun mineraalitiheyden vähenemistä 1,2% selkärangassa, 7% reisiluun kaulassa ja 5,3% koko lonkassa hihan gastrektomiapotilailla kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen7. Arviointia ja luuston terveyden hallintaa kirurgisilla potilailla (Taulukko 1) sekä suosituksia kalsium- ja D-vitamiinilisän käytöstä (Taulukko 2) kuvataan alla8
Taulukko 1-Arviointi ja luuston terveyden hallinta kirurgisilla potilailla
| Parametri | Ennen leikkausta | Leikkauksen jälkeen | Hoito |
| Kalsium | Seerumin lisäkilpirauhashormoni, seerumin kalsium, 25(OH)D, DXA selkärangasta ja lonkasta naisille yli 65-vuotiaille, miehille yli 70-vuotiaille, potilaille, joilla on luukatoon tai alhaiseen luumassaan liittyviä sairauksia | 1.200-1.500 mg/päivä. Seuraa seerumin lisäkilpirauhashormonia, kalsiumia ja 25(OH)D:tä 6-12 kuukauden välein ja sitten vuosittain. DXA selkärangasta ja lonkasta 2 vuotta leikkauksen jälkeen, sitten 2-5 vuoden välein | Arvioi toissijaiset syyt, jos luumassa on alhainen ennen leikkausta. Harkitse bisfosfonaatteja, kun luuntiheyden T-piste on alle 2,5 |
| D-vitamiini | 25(OH)D, seerumin lisäkilpirauhashormoni | 3.000 IU/päivä tarvitaan saavuttamaan 25(OH)D >30 ng/ml. Seuraa seerumin lisäkilpirauhashormonia ja 25(OH)D:tä 6-12 kuukauden välein, sitten vuosittain. 24 tunnin virtsan kalsium 6 kuukauden kohdalla, sitten vuosittain | D-vitamiinin puutteen nopeaan korjaamiseen >3.000 IU ja <6.000 IU D3-vitamiinia/päivä tai 50,000 IU D2-vitamiinia 1-3 kertaa/viikko. Vakava imeytymishäiriö saattaa vaatia suurempia annoksia <50.000 IU D2 tai D3 1-3 kertaa/viikko päivittäin. Suuret D-vitamiiniannokset tulisi antaa rajoitetun ajan ja lääkärin valvonnassa |
| Proteiini | Seerumin albumiini; voi myös mitata seerumin proteiinin, prealbumiinin, DXA rasvattomasta massasta | 60-80 g/päivä tai 1,1-1,5 g/kg ihannepainosta. Seuraa seerumin albumiinia 6-12 kuukauden välein ja sitten vuosittain | Suun kautta otettava proteiinilisä tai enteraalinen/parenteraalinen ravitsemus tarpeen mukaan |
| Fyysinen aktiivisuus | Ei sovellettavissa | Kohtalainen aerobinen liikunta vähintään 150 minuuttia/viikko, tavoitteena 300 minuuttia/viikko. Lihaskuntoharjoittelu 2-3 kertaa/viikko | Ei sovellettavissa |
Mukautettu Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Luiden terveys bariatrisen leikkauksen jälkeen: johtopäätökset hallintastrategioille luukadon vähentämiseksi. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Taulukko 2- Suositukset kalsiumin ja D-vitamiinin lisäykseen
| Kalsium | D-vitamiini | |
| Kynnysarvot |
Seerumin kalsium (ilman munuaissairautta): 9-10,5 mg/dl Seerumin lisäkilpirauhashormoni: hyperparatyreoosi >65 pg/ml |
25(OH)D: viitealue 30-100 ng/ml; suositeltu alue: 30-50 ng/ml; riittämättömyys: 20-30 ng/ml, puutos <20ng/ml |
| Rutiininomainen ennaltaehkäisevä lisäravinne | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Lisäravinteiden lähde |
Kalsiumsitraattia suositellaan kalsiumkarbonaatin sijaan, koska se imeytyy mahahappojen riippumattomasti | D3 on voimakkaampi kuin D2, mutta molemmat voivat olla tehokkaita ja annosriippuvaisia |
| Lisähuomiot | Jaetut annokset eivät saa ylittää 600 mg; erillään vähintään 2 tuntia rautaa sisältävistä tuotteista; kalsiumkarbonaatti tulisi ottaa aterioiden yhteydessä, kun taas kalsiumsitraatti voidaan ottaa aterioiden kanssa tai ilman | Parhaan imeytymisen vuoksi D-vitamiini tulisi ottaa aterioiden yhteydessä, jotka sisältävät rasvalähteen |
| Siedettävä päivittäinen enimmäisannos | 19-50 v: 1.500 mg/d, >51 v: 2000 mg/d, raskaus/imetys: 2500 mg/d | >9 v: 4.000 IU/d |
| Turvallisuus ja riskinarviointi | Liiallisen saannin mahdollisia haittavaikutuksia ovat lisääntynyt munuaiskivien riski, ummetus, hyperkalsiuria, hyperkalsemia, verisuonten ja pehmytkudosten kalkkeutuminen, munuaisten vajaatoiminta ja häiriöt toisen mineraalin imeytymisessä |
Vasta-aiheet D-vitamiinilisälle ovat potilaat, joilla on hyperkalsemia tai metastasoitunut kalkkeutuminen Seerumin 25OHD kroonisesti >50 ng/mL saattaa liittyä mahdollisiin haittavaikutuksiin. 25(OH)D -tasot >100 ng/mL heijastavat D-vitamiinin liiallisuutta, 25(OH)D -tasot >150 ng/mL viittaavat myrkytykseen. D-vitamiiniannokset <10,000 IU/d eivät todennäköisesti aiheuta toksisuutta aikuisilla. Liiallinen D-vitamiinin saanti liittyy kliinisiin haittavaikutuksiin, kuten hyperkalsemiaan, hyperkalsiuriaan ja munuaiskiviin (kun otetaan yhdessä liiallisen kalsiumlisän kanssa) Herkissä alaryhmissä (granulomaa muodostavat sairaudet, krooniset sienitulehdukset, lymfooma, tiatsididiureettien hoito), 25(OH)D- ja kalsiumtasot tulisi seurata huolellisesti. Seerumin kalsiumtasot tulisi tarkistaa 1 kuukausi korkean annoksen D-vitamiinilisän latausohjelman päättymisen jälkeen puutteen hoitamiseksi. Jos kalsiumtasot ovat koholla, kalsiumia sisältävät D-vitamiinilisät tulisi lopettaa ja lisä D-vitamiinin lataus tulisi viivästyttää. Kohonnut kalsium, vaikka kalsium- ja D-vitamiinilisät on lopetettu, vaatii PTH-seurantaa ja lähetteen endokrinologille |
Mukautettu Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et ai. Luuston terveys laihdutusleikkauksen jälkeen: Johtopäätökset hoitostrategioista luukadon lieventämiseksi. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Viitteet:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Aliravitsemus lihavuusleikkauspotilailla: Useita mikroravintoaineiden puutteita ennen leikkausta. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Todisteita mikroravintoaineiden tilan systemaattisen arvioinnin tarpeellisuudesta ennen lihavuusleikkausta. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Murtumariskit lihavuusleikkauksen jälkeen: 12 vuoden valtakunnallinen kohorttitutkimus. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Lihavuusleikkaus ja luustosairaudet: kliinisestä näkökulmasta molekyylitason oivalluksiin. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Laparoskooppisen hihan gastrektomian vaikutukset parathormonin, D-vitamiinin, kalsiumin, fosforin ja albumiinin tasoihin. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Luun mineraalitiheyden muutokset hihan gastrektomian tai mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen: suhteet D-vitamiinin, greliinin ja adiponektiinin tasojen muutoksiin. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Luun mineraalimuutokset selkärangassa ja proksimaalisessa reisiluussa yksittäisillä lihavilla naisilla laparoskooppisen hihan gastrektomian jälkeen: lyhytaikainen tutkimus. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Luuston terveys lihavuusleikkauksen jälkeen: Johtopäätökset hallintastrategioista luukadon vähentämiseksi. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024